Наукова бібліотека України

Останні надходження

Loading
Развитие механизмов формирования консолидированного бюджета на охрану общественного здоровья в Украине
статті - Наукові публікації

Инга Рожкова
кандидат медицинских наук, доцент кафедры управления охраной общественного здоровья я НАГУ

Статья посвящена обоснованию предложений по рациональной структуры многоканального механизма формирования совокупного бюджета на охрану здоровья в Украине на основе оптимального сочетания общественных и частных источников финансирования.

Ключевые слова: совокупный бюджет, многоканальный механизм формирования, общественные и частные источники, здравоохранение.

In the article are grounded mechanisms of the multichannel hеalth services budget forming on the basis combination of public and private financing resources.

Key words: global budget, multichannel mechanisms, public and private financing resources, public health.

Постановка проблемы. Осуществление справедливого и сбалансированного финансирования системы здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов является одной из главных задач государственной политики и государственного управления отраслью. В этом контексте финансирования здравоохранения рассматривается как механизм государственного управления, с помощью которого осуществляется мобилизация денежных ресурсов из различных источников для обеспечения деятельности отрасли здравоохранения в соответствии с общественными потребностями.

Возможность государства мобилизовать средства на здравоохранение в значительной степени связана с величиной валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. Последний является важным обобщающим показателем, уровень которого существенно влияет на состояние общественного здоровья и прогнозирование его динамики.

Связь с важными научными или практическими задачами. С середины 60-х гг. появились первые признаки демографического кризиса в Украине. Углубление кризиса в течение следующих сорока лет обусловлено рядом социально-экономических, экологических факторов и неэффективностью мер по сохранению состояния общественного здоровья. Это привело к тому, что сегодня в Украине средняя продолжительность жизни граждан на 10-12 лет ниже, чем в странах Европейского Союза, а смертность, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, есть в 3-4 раза выше. Состояние общественного здоровья в Украине указывает на необходимость повышения эффективности реализации основных положений Конституции, законодательства Украины по сохранению и укреплению здоровья украинской народа, формирование здорового образа жизни и, таким образом, обеспечение устойчивого национального развития. Достижение указанных целей возможно при разработке и внедрении эффективной системы формирования совокупного бюджета на здравоохранение и его использования.

Анализ последних исследований и публикаций. В процессе анализа величины ассигнований на здравоохранение можно говорить лишь об их сравнительную недостаточность, то есть о том, как ситуация в данной стране сравнивается с другими. По мнению В.М.Рудого, средств хватит всегда, поэтому говорить о "научно обоснованную" величину расходов на здравоохранение неуместно, значительно корректным был бы термин "социально приемлемый" для страны в данных социально-экономических условиях уровень финансирования [5 ]. Большинство стран мира финансируют здравоохранение, используя сочетание таких основных источников, как общие налоговые поступления (налог с заработной

платы), взносы социального страхования, премии частного страхования, прямая оплата медицинского обеспечения пользователем, а также так называемое коллективное финансирование (средства территориальной общины), направлено на обеспечение справедливого и равного доступа всех граждан к услугам по охране здоровья и их защиты от чрезмерных финансовых потерь из-за болезни [7].

Найти рациональное соотношение между частными и общественными (государственными) источниками финансирования достаточно сложно. Общественные источники финансирования включают государственные ассигнования на общегосударственном, региональном и на уровне местного самоуправления. Частными источниками финансирования являются средства частных предприятий, предприятий малого бизнеса, благотворительных организаций, а также отдельных семей и граждан. В зависимости от стадии экономического развития государства соотношение использования общественных и частных меняется: сегодня все больше возрастает значение общественных источников финансирования и охвата им всех граждан [7].

Источники финансирования здравоохранения в экономически развитых странах делятся на две категории: прямая оплата и предоплата третьей стороны. Прямая оплата производится либо в форме официальной платы за услугу, или же в форме неофициальной вознаграждения концессии медицинских услуг в момент ее предоставления. Предоплата третьей стороны осуществляется через налоги, видрухування от фонда заработной платы и целевые страховые взносы на здравоохранение, которые отдельные граждане, семьи и работодатели платят посредникам (ими выступают государственный бюджет, фонды социального страхования или частные компании медицинского страхования), прежде чем услуга будет предоставлена ​​ее производителем (больницами, поликлиниками, врачами и фармацевтами). В экономически развитых странах большинство схем предоплаты осуществляются либо непосредственно через целевые выплаты, что позволяет охватить медицинским обслуживанием неспособную платить часть населения (бедных, безработных и пожилых людей), либо опосредованно, через налоговые льготы [2, 7].

Финансирование как механизм государственного управления производит чрезвычайно важное влияние на деятельность системы здравоохранения. От его уровня зависит количество доступных для системы здравоохранения финансовых ресурсов, опреде?? Ения того, кто несет основное финансовое бремя и кто контролирует собраны финансовые ресурсы, управление финансовыми рисками, а также возможности контроля расходов. Эти факторы, в свою очередь, помогают определить справедливость доступа к медицинской помощи, защитить граждан от чрезмерного финансового риска на случай заболевания и влиять на состояние общественного здоровья.

Важным преимуществом системы социального страхования является то, что она ограничивает возможности правительства направить финансы на другие цели. Ли система действительно обеспечить это, будет зависеть от того, насколько адекватно сус

пильным потребностям определены ставки страховых взносов, эффективность их сбора, а также будет ли государство помогать фондам страхования, если у них возникнут проблемы, использовать их ресурсы для других целей, когда существует избыток средств.

В литературе рассматриваются три механизма участия пациентов в покрытии расходов: франшиза - сумма наличными, которая должна быть выплачена до начала действия механизма страхования и предоставления предусмотренных им услуг; соучастие в оплате услуг - одноразовая оплата, которую потребитель должен заплатить за каждую оказанную услугу , и сострахования - часть в процентах от общей стоимости услуги, которая должна быть оплачена потребителем [7].

Чаще плата потребителей является частью - часто незначительным - всего пакета финансирования. В этом контексте их оправдывают двумя аргументами. Во-первых, считается, что такая плата заставляет потребителей сопоставить стоимость медицинского обслуживания и размер оплаты, которую они должны вносить. Считается, что такой подход препятствует злоупотребления или заниженной оценке общественной стоимости медицинских услуг, используемых. Во-вторых, плата потребителей может мобилизовать дополнительные ресурсы для здравоохранения таким путем, который пациенты считают законным.

Ключевой вопрос финансовой стратегии любой страны - может она мобилизовать достаточно денег, чтобы обеспечить желаемый уровень расходов в области здравоохранения. Результат будет зависеть от экономической эффективности общества и, в частности, доли теневой экономики, а также от административной способности правительства. Более того, сумма денег, может быть собрана, зависит не только от налоговой базы, но также от приоритетов государственного бюджета.

Нерешенные вопросы. Таким образом, важнейшими задачами перестройки системы здравоохранения является решение проблемы адекватного финансирования здравоохранения, для чего необходимо изучить, обосновать и разработать предложения по рациональной структуры многоканального механизма государственного управления здравоохранением в Украине, оптимальное сочетание и соотношение между общественными и частными источниками финансирования, особенно незащищенных слоев населения, и законодательные гарантии по объемам их финансирования.

Цели статьи - обосновать и разработать предложения по рациональной структуры многоканального механизма формированием совокупного бюджета на здравоохранение в Украине на основе оптимального сочетания общественных и частных источников финансирования.

Изложение основного материала исследования. Украина унаследовала от времен административно-командной системы экономическую структуру, которая базировалась на государственной собственности практически на все предприятия, централизованном управлении ресурсами на основе народно-хозяйственного планирования, широкую систему социальной защиты, включая бесплатное медицинское обслу

служивания т.п.. Указанная общественная формация имела серьезные недостатки, поскольку социальная сфера никогда не финансировалась в необходимом объеме и была разделена на ряд отдельных подсистем - от технологически хорошо оснащенных ведомственных больниц в ограниченных медицинских услуг для сельского населения. Несмотря на это такая система в определенной степени решала задачу бесплатного медицинского обслуживания за счет государственного бюджета. Нынешнее состояние медицинской помощи можно охарактеризовать как глубокий кризис сложившейся в советское время модели здравоохранения, причины которой заключаются в том, что исчезли ключевые системные условия ее существования, и она не способна приспособиться к рыночной среде так, чтобы успешно функцио - нять на новых основе. В условиях существенных общественных трансформаций, особенно экономических, с одной стороны, существенно уменьшились уровень финансирования и социальные гарантии, присущие бывшему советскому устройства, а с другой - вводятся рыночные отношения в здравоохранении, исчезли барьеры в сфере международной торговли и капиталовложений, есть произошла глобализация экономических процессов. Указанные аспекты существенно влияют на деятельность системы здравоохранения в Украине.

Вопрос механизмов и объемов финансирования системы здравоохранения являются центральными для охраны общественного и индивидуального здоровья. От того, как финансируется здравоохранение, зависят не только способы оплаты ее услуг (формальные или неформальные), но и контингент лиц, пользующихся ими, а также то, насколько часто они это делают, то есть уровень общественной справедливости в отношении доступа к медицинскому обслуживания.

Первостепенное значение в современных условиях по соблюдению международных норм и стандартов в здравоохранении имеет решение вопросов стабилизации экономического и финансового состояния отрасли. Это необходимо осуществлять путем реформирования системы управления здравоохранением в широком смысле, то есть начиная от изменения приоритетов в финансировании здравоохранения и заканчивая созданием такого экон?? Мического механизма, при котором субъект медико - производственной деятельности будет заинтересован в росте количества конкурирующих медицинских услуг и улучшении их качества, эффективном использовании кадровых, финансовых и материальных ресурсов.

Такие последствия экономики переходного периода, как стремительное обнищание большей части населения, значительная социальная стратификация, низкая эффективность системы социального обеспечения, снижения качества и объема медицинских услуг непосредственно привели к кризису здравоохранения.

В этих условиях главной задачей перестройки системы здравоохранения в Украине является реорганизация системы бюджетного финансирования, которая позволила интегрировать отрасль в финансовые потоки расширенного воспроизводства, сбалансировать сочетание бюджетных и внебюджетных источников, привлечение средств с определенной децентрализацией финансов области в пользу территориальных медицинских

них программ, расширить права регионов, местных органов власти и трудовых коллективов в накоплении и использовании ресурсов здравоохранения и т.д..

Но именно эти задачи до последнего времени при формировании бюджета здравоохранения не выполнялись, то есть величина бюджетного финансирования не соответствует ресурсному обеспечению медицинских услуг, задекларированных государством. Финансирование здравоохранения остается достаточно централизованным, однако ответственность за выделение этих средств и их ис - вания конкретно не определена. Поэтому возникает вопрос о четко закреплено распределение полномочий и ответственности за реальное движение финансовых потоков между центром и регионами [2, 3, 7].

Налоговая политика еще слабо стимулирует увеличение доли негосударственного финансирования здравоохранения, в частности содействие лечебно-профилактическим учреждениям в поисках новых источников финансирования и поощрения развития негосударственного сектора. От того, как будут решаться вышеназванные проблемы, зависят развитие бюджетного финансирования здравоохранения и политика государства в отношении человека, его социальной защиты и здравоохранения.

Здравоохранение Украины на сегодня практически полностью финансируется из общих государственных фондов, доля которых в совокупном официальном бюджете в последние годы составляла 98%. Платные медицинские услуги, различные благотворительные (добровольные) и так называемые децентрализованные источники финансирования составляют около 2-7% от общего объема бюджетного финансирования. Одного же бюджетного финансирования не хватает для необходимого взаимодействия здравоохранения с другими отраслями, работающих по законам рынка.

Сложная экономическая ситуация с обеспечением потребностей отрасли бюджетным финансированием побуждает искать дополнительные источники финансирования. Поэтому одним из путей решения проблем финансового обеспечения учреждений охра - ны здоровья стало привлечения внебюджетных средств. Сейчас дополнительные внебюджетные поступления - это средства, полученные от предоставления платных медицинских услуг, средства страховых организаций за оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, благотворительные (добровольные) взносы юридических и физических лиц, средства от сдачи в аренду временно свободных помещений и другие поступления.

Сфера медицинских услуг в Украине остается чрезмерно регулируемой со стороны государства. Механизмы рынка в ней почти не функционируют, по крайней мере официально. Вместе отрасль страдает от проблем, которые являются следствием нерационального функционирования рынка. По некоторым оценкам, около 2/3 рыночного объема отрасли приходится на "теневой" сектор. Эти финансовые потоки обходят систему налогообложения, что в значительной степени ограничивают возможность правительства увеличивать ассигнования на здравоохранение и контролировать ее развитие. Бюджетные ассигнования сегодня покрывают лишь малую часть его потребностей (около 30-40%), и ситуация постоянно ухудшается [4].

К непосредственным платежей населения (официальной платы потребителя) относят как официальную оплату медицинских услуг в частных заведениях, так и опосредованное оплату в государственных учреждениях под видом "взносов на развитие медицинского учреждения", "добровольного возмещения расходов на лечение" и других разрешенных законом видов платежей, обходят конституционную норму о бесплатном предоставлении медицинских услуг в государственных и коммунальных учреждениях всем гражданам страны.

Резкое сокращение реальных объемов финансирования здравоохранения без структурной реорганизации системы привело к тому, что сегодня на население переведена значительная часть затрат на поддержание существующей системы медицинской помощи.

тем в системе здравоохранения особенно в сфере предоставления лечебных услуг развиваются неконтролируемые механизмы приспособления к рыночной среде. Пациенты платят за лекарства и расходные материалы, гостиничные услуги, услуги младшего медицинского персонала. Распространены неофициальные платежи пациентов. Суммы, требуют от больных или их родственников, являются значительными, и большинство граждан могут их оплачивать.

Сегодня отсутствуют достоверные данные об общих объемах непосредственной платы за услуги медицинским работникам в Украине, но по данным отдельных исследований она может приравниваться к сумме всех бюджетных ассигнований, а иногда и превышать их [7]. Для того чтобы выяснить реальные размеры неформальной оплаты в области здравоохранения, нужно исследовать Нацио - нальные счета здравоохранения. Поскольку неофициальная оплата медицинских услуг осуществляется в обход официальной системы, она, по сути, усиливает причину, которая породила ее, - ограниченность государственных ассигнований. Она также подрываетесть стимулы для того чтобы сделать систему здравоохранения более эффективной. Если неофициальная оплата медицинских услуг составляет значительную долю доходов врачей и других работников здравоохранения, то это сводит на нет действенность любой реформы по изменению официальной системы заработной платы.

Отсутствие в Украине должного внимания к такому явлению, как неофициальная оплата медицинских услуг, могут привести к тому, что реформирование сектора здравоохранения не даст желаемого результата. Частично проблема может быть решена путем введения официальной платы за пользование определенными медицинскими услугами, признавая тем самым факт существования оплаты медицинских услуг частным. Формализация таких платежей позволяет ввести субсидирование затрат малоимущим гражданам, чтобы обеспечить им доступ к медицинскому обслуживанию.

Необходимость привлечения средств населения в рамках существующих правовых ограничений побудила появление и развитие разного рода организаций, имеющих статус благотворительных и аккумулируют средства предприятий, учреждений, отдельных

граждан, поступающих в виде добровольных взносов и используют их на нужды медицинского обслуживания. Наибольшее распространение в Украине получили больничные кассы, деятельность которых строится по простой схеме солидарной расходов: физические или юридические лица (члены больничных касс) платят взносы в виде установленной суммы или определенного процента от заработной платы и получают право на возмещение в случае заболевания фиксированной суммы расходов на приобретение медикаментов, медицинских материалов или получения медицинской помощи.

течение последних лет акцент в решении проблемы недостаточного финансирования здравоохранения делается на внедрении обязательного медицинского страхования как потенциального источника привлечения в систему дополнительных средств [7].

странам ввели систему медицинского страхования, часто приходится решать проблему узкой и нестабильной доходной базы, которая возникает вследствие экономических кризисов, роста безработицы и значительных уровней неофициальной занятости. Как только будет создана устойчивая экономическая структура, хорошо функционирующая система медицинского страхования сможет обеспечить устойчивую финансовую основу при государственном регулировании и вмешательстве, которое гарантирует надлежащее охвата услугами по охране здоровья и медицинским обеспечением всех граждан страны [7].

Степень регрессивности новых систем медицинского страхования в их подходе к финансированию еще не получил соответствующей аналитической оценки, но, безусловно, неофициальные формы оплаты медицинских услуг наиболее регрессивными и ставят медицинское обслуживание в непосредственную зависимость от платежеспособности пациента и противоречит тому, что ВОЗ назвала в своем докладе "О состоянии здоровья в мире-2000" обеспечением справедливого финансовой защиты ", а это один из критериев, используемых для оценки эффективности национальной системы здравоохранения и является воплощением идеи о том, что домохозяйства и отдельные граждане должны платить за услуги здравоохранения столько, сколько они в состоянии платить.

Общей чертой всех законопроектов по обязательному медицинскому страхованию в Украине есть предложения ввести новый налог на фонд заработной платы в сочетании со страховыми взносами из других фондов социального страхования (пенсионного, занятости) и другими налогами с лиц, обеспечивающих себя работой самостоятельно , для финансирования социального медицинского страхования. При этом не учитывается, что дополнительные налоги будут потенциально негативное влияние на рынок труда и общее экономическое развитие. Новые "медицинские" налоги следует рассматривать только в контексте общей налоговой реформы, требует тщательного анализа их финансового влияния. Механизм взносов в систему социального страхования в целом и медицинского страхования в частности в Украине (проект Закона Украины) создает негативные стимулы для работодателей.

Планируется, что взносы будет платить исключительно работодатель. В экономически развитых странах мира взносы обычно распределяются между рабочим и работодателем (см. таблицу). Если работодатель платит всю сумму взносов (тем более, если он действует в условиях не жесткая бюджетных ограничений), каждый считает, что помощь платит кто-то другой. Речь идет о проблеме оплаты третьей стороной, когда никто не заинтересован в ограничении объемов медицинской помощи.

Каким бы образом распределялся взнос на медицинское страхование между работодателями и работающими, введение обязательного медицинского страхования воспринимается работодателями как дополнительный налог, влияющий на конкурентоспособность товаров и услуг. Поэтому работодатели могут требовать компенсаторного уменьшения налоговой нагрузки. В Украине идея компенсаторного снижения других налогов не рассматривается, так вероятным результатом внедрения обязательного медицинского страхования может стать компенсаторный перераспределение структуры производственных расходов с относительным снижением в ней величины заработной платы.

При сохранении бюджетной системы финансирования и существующей структуры доходов государственного и местных бюджетов, а также в условиях отсутствия сложившихся отраслевых групп интересов, которые могли бы реально влиять на процесс обсуждения и утверждения государственного бюджета и бюджетами-ных трансфертов, приоритеты отрасли охраны здоровья я кажутся слишком слабыми, а существенное увеличение ассигнований на нужды здравоохранения - маловероятны. Конечно, номинальный рост ассигнований отбывать?? Ваться по мере роста экономики, но радикальных изменений, которые привели к коренному рост доли расходов на здравоохранение в структуре ВВП, в ближайшие годы ожидать не стоит, а потому актуальными сейчас являются рациональное распределение и использование имеющихся средств.

Каковы бы ни были источники финансирования, проблемы, которые необходимо решать управленцам в системе здравоохранения, а также инструменты, которыми они пользуются для решения этих проблем, подобны. Голов-

ним задачей в любом случае является обеспечение как можно более тесной связи между финансированием и доступом к услугам здравоохранения и их качеством, распределительной эффективностью и справедливостью как промежуточными целями, так и состоянием здоровья населения, удовлетворенностью потребителей и их защиты от финансового риска на случай заболевания как конечными целями перестройки системы здравоохранения.

Выводы. Важнейшей задачей решения проблемы финансирования здравоохранения в Украине является создание прозрачной, многоканальной системы финансовых потоков регулируется государством и которая должна включать такие источники финансирования, как бюджеты (государственный и местные), взносы по обязательному социальному страхования, взносы в больничные кассы (общинные платежи), добровольное медицинское страхование и соплатежей населения. При этом основную роль будут играть первые два источника финансирования. Такой подход поможет устранить остаточный принцип финансирования здравоохранения, заложить ее собственную финансовую базу на этапах формирования валового внутреннего продукта, позволит рассматривать деятельность в области здравоохранения с позиции теории человеческого капитала, в соответствии с которой инвестиции в человека являются продуктивными, объект объективно необходимыми и прибыльными.

Перспективы дальнейших исследований в данном направлении. В дальнейшем необходимо исследовать возможность введения сооплаты громамадян в формировании совокупного бюджета на здравоохранение в Украине, разработку пакета гарантированного объема медицинской помощи и стратегии сдерживания расходов на здравоохранение в условиях ограниченных ресурсов.

Список литературы

1. Малагардис А. Автономизация реформы финансирования и управления в системе здравоохранения в Украине /А. Малагардис, В. Рыжий. - М.: Проект ЕС "Финансирование и управление в сфере здравоохранения в Украине", 2006. - 48 с.

2. Москаленко М.Ф. Принципы построения оптимальной системы здравоохранения: украинский контекст: монография /Н. Ф. Москаленко. - М.: Книга плюс, 2008. - 320 с.

3. Оболенский А.Ю. Управление здравоохранением на местном уровне: национальный и зарубежный опыт /А. Ю. Оболенский, И. М. Солоненко, Л. И. Жа - Лило и др.. - М.: Ассоциация городов Украины и общин, 2007. - 191 с.

4. Рожкова И. В. Децентрализация управления в сфере здравоохранения на местном уровне: монография /И. В. Рожкова, И. М. Солоненко. - М.: Феникс, 2008. - 176 с.

5. Рыжий В. Н. Законодательное обеспечение реформы системы здравоохранения в Украине /В. Рыжий. - М.: Сфера, 2005. - 272 с.

6. Солоненко И. М. Управление организационными изменениями в сфере здравоохранения: монография /И. М. Солоненко, И. В. Рожкова. - М.: Феникс, 2008. - 276 с.

7. Солоненко Н. Д. Экономика здравоохранения: учеб. пособие. /Н.Д. Солоненко. - М.: Изд-во НАГУ, 2005. - 416 с.




Пошук по ключовим словам схожих робіт: