Наукова бібліотека України

Останні надходження

Loading
ФИНАНСЫ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ХХ ВЕКЕ
статті - Наукові публікації

А. П. Мельник-Бантон
Национальный университет ГНС Украины

В статье рассмотрены особенности финансов здравоохранения, проанализированы базовые модели финансирования медицины в XXI веке, сформулированы рекомендации по решению проблем финансирования медицинской отрасли Украины.

The basic peculiarities of health care finance are illustrated in this article, main models of financing health care system in XXI century are annualized, and recommendations of solving problems of financing health care system in Ukraine are formulated.

Ключевые слова: мировая экономика, здравоохранение, государственное финансирование, государственные средства, страховые выплаты.

Развитие мировой экономики в XXI веке сместил акценты в источниках экономического роста. Если раньше сфера материального производства в основном рассматривалась как главный локомотив экономического роста, а в структуре экспорта преобладали товары промышленности и сельского хозяйства, то сегодня уже бесспорным является тот факт, что во многих развитых странах сфера услуг стала создавать большую добавленную стоимость, формируя качественно новую структуру ВВП (туристические, финансовые, консультационные, образовательные услуги). Среди таких услуг особого внимания заслуживают услуги в сфере здравоохранения, качество и эффективность предоставления которых влияет не только на здоровье нации, производительность труда занятых, но непосредственно связана с экономическим ростом, инновационным развитием экономики и состоянием государственных финансов.

Несомненным является факт, что главной целью социально-экономического развития каждой страны является сохранение здоровья человека, предупреждения развития болезней и инвалидности, поскольку в системе человеческих ценностей здоровья имеет особое значение - при его утере или существенном ухудшении все остальное теряет свой смысл. Здоровье граждан в значительной степени влияет на процессы и результаты экономического, социального и культурного развития страны, демографическую ситуацию и состояние национальной безопасности, является важным социальным критерием уровня развития и благополучия общества. Здоровье человека признается столь важным, что этот показатель первым входит в индекс человеческого развития - универсального определения уровня общественного развития любой страны. В преамбуле Устава ВОЗ (1948 г.) говорится: "Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов" [1].

Здравоохранение согласно положениям современной экономической теории [2, 3, 4] относят к общественным благам, ведь: во-первых, предупреждение заболеваемости одного человека вызывает положительный эффект не только для нее, но и для других индивидов, могли бы заразиться, во-вторых, здравоохранение нации содержит глубокие экономические последствия, связанные с сохранением благосостояния и поддержкой производительности экономической системы. Идея таких благ базируется на трактатах западноевропейских мыслителей XVI-XVIII веков Ж. Бодена, Т Гоббса, Дж. Локка, Ж. Руссо и других. Из авторов ХХ века, которые занимались этой проблемой, выделяются работы Нобелевских лауреатов П. Самуэльсона, Дж. Бьюкенена, Р. Масгрейв [5, 6, 7]. По Э. Даунс [8], общественное благо - это такое благо (товары и услуги), обеспечивает неделимые выгоды, то есть через само его существование каждый может воспользоваться им независимо от того, как многие другие извлекают выгоду из него. Такому виду благ присущи несколько отличительных черт, среди которых наиболее типичными являются: 1) невозможность исключения любого субъекта из обращения; 2) отсутствие соперничества в потреблении.

Как отмечает в своих трудах Длугопольський А. В. [9, 10], здравоохранение потирбно, однако, рассматривать как несовершенное общественное благо, что связано с несколькими фактами:

существуют определенные ограничения в использовании этого блага. Например, медицинское учреждение может быть расположен слишком далеко от определенных групп пациентов, проживающих в отдаленных районах и не всегда готовы преодолевать значительные расстояния для получения качественной медицинской помощи (географический фактор), или же в условиях нехватки бюджетного финансирования или специфики медицинской помощи существует необходимость оплаты медицинских услуг за счет пациента (фактор платежеспособности)

достижения предела мощностей - переполнение клиник - может способствовать снижению качества медицинских услуг, поскольку ограниченное количество врачей не способна на должном уровне обслуживать растущее число пациентов. Например, особенно ярко такое соперничество в доступе к медицинским услугам проявляется в периоды эпидемий гриппа и других вирусных болезней

на рынке медицинских услуг существует асимметрия информации, не позволяет пациентам как потребителям медицинской помощи адекватно реагировать на цену предоставляемых услуг в сфере здравоохранения. Сложность методов диагностики, лечения и профилактики болезней обусловливает ситуацию, когда больной не готов воспринимать всю необходимую информацию о своей болезни

и, как правило, такую ​​информацию не получает. Соответственно, пациент не может самостоятельно выбрать лучший вариант лечения и, кроме того, не знаком со всеми рисками. К тому же, если врач максимизирует собственные доходы, то может назначить более дорогой способ профилактики или лечения болезней, а это лишает возможности больного распределить свой спрос на благо в соответствии с его потребительской полезности. Таким образом, пациент вынужден полагаться на компетентность и опыт врача по лечению болезни. При этом критерии, по которым пациенты определяют уровень квалификации врачей, достаточно субъективными и часто не совпадают с критериями, которыми пользуются непосредственно медики.

Учитывая такие характеристики здравоохранения, в обеспечении ее эффективного развития трудно переоценить роль государственных финансов. Именно за счет этого источника формируются бюджеты здравоохранения в большинстве развитых стран мира (Япония, Италия, Норвегия, Финляндия, Франция, Германия). Так, в 2007 г. государственные расходы на здравоохранение составляли от 71,2% в Испании до 87,3% в Великобритании от объема общих расходов (табл. 1).

Однако определение адекватной политики и механизмов государственного финансирования в сфере здравоохранения - чрезвычайно сложная задача, которая встает перед правительствами всех стран без исключения. Обычно экономическая теория рассматривает здоровую рабочую силу как катализатор экономического роста, однако уровень и структура государственного финансирования здравоохранения не обязательно взаимосвязаны с результатами деятельности по охране здоровья населения. Как правило, в более развитых странах эти показатели значительно выше, чем в менее обеспеченных. Это является результатом не только масштабного финансирования, ведь расходы на здравоохранение тесно связаны с уровнем ВВП на душу, но и лучшего управления медицинской сферой и влиянием важных дополняющих факторов, таких как: образование, жилищные условия и охрана окружающей среды.

Объем ресурсов, направляемых на здравоохранение, а также способ финансирования часто определяются уровнем развития страны. Как правило, чем более развита страна, тем больше средств она тратит на финансирование медицины. Как свидетельствуют данные табл. 1.1, страны с высоким уровнем доходов в среднем тратят около 10% ВВП на здравоохранение, со средним - 6%, а с низким - менее 5%. Необходимо отметить, что большинство стран с низким уровнем доходов тратят на здравоохранение менее 34 долл.. США на человека [11], хотя этот показатель является минимальной нормой расхода, рекомендованной ВОЗ для жизненно важной медицинской помощи.

Для многих стран с трансформационной экономикой довольно сложно обеспечивать необходимое финансирование, поскольку их возможности для сбора налогов ограничены, а международная помощь не всегда направлена ​​на удовлетворение первоочередных потребностей ее реципиентов. Итак, когда страны с трансформационной экономикой сталкиваются с различными вызовами, связанными со сбором налогов, рынками труда и инфраструктурой медицинского обслуживания, они склоняются к использованию комбинации из нескольких моделей финансирования медицины (рис. 1.): Национальные системы программы страхования здоровья я и системы страхования здоровья на первичном уровне.

Национальные системы здравоохранения, финансируемые за счет налоговых платежей (через государственный и местные бюджеты) и способствуют всеобщему доступа к одинаковому набору медицинских услуг, иногда считаются наиболее социально справедливыми. Рассматривая средства государственного и местных бюджетов как источник финансовых ресурсов медицины, Попкова В.Д., Шипулина Н. А. и Ковальчук Г. С. справедливо отмечают, что бюджетное финансирование здравоохранения обеспечивает: возможности для равного доступа к медицинской помощи; возможность оптимизации системы здравоохранения в национальном масштабе; относительную простоту технологий финансирования и оплаты труда в этой сфере [12]. Однако для эффективного функционирования национальных систем здравоохранения требуют достаточных финансовых ресурсов, которые редко могут быть гарантированы в странах с более низким уровнем доходов. В случаях, когда объем финансового обеспечения не может быть достигнут из-за отсутствия достаточных поступлений от налогов (например, в Украине), необходимо рассматривать возможности использования дополнительных стратегий.

Программы страхования здоровья рассматриваются как наиболее справедливые, когда национальный охват достаточно широк, что делает обоснованным субсидирования высокооплачиваемыми работниками менее оплачиваемых. Однако охват в рамках страхования здоровья остается во многих странах незначительным, а также существует проблема уклонения от уплаты страховых взносов [13]. Это может быть обусловлено отсутствием необходимой гибкости таких программ, которая нужна для удовлетворения конкретных потребностей по охране здоровья различных групп населения, и которая учитывает их разные финансовые возможности для уплаты страховых взносов. Для групп населения с низкими доходами одним из путей расширения охватом программами социальной защиты, финансируемых за счет взносов, может стать государственное субсидирование. При этом возникает проблема сложности выявления тех групп населения, которые имеют на это право, существенно обостряет слабые административные возможности государств с трансформационной экономикой, а также преобладание занятости в секторе неформальной экономики.

В то время как во многих странах мира получили распространение программы индивидуальных взносов по категориям рисков для тех, кто не входит в группу бедных [14], другой возможностью для охвата медицинским страхованием большего количества граждан являются схемы страхования здоровья на первичном уровне . Также существует подход по укреплению административного управления социального страхования здоровья на местном уровне, который сочетает усилия различных организаций для более эффективного сбора взносов и работы с целевыми группами.

Во многих странах с трансформационной экономикой наметилась тенденция параллельно вводить обязательнымве медицинское страхование работников формального сектора и добровольное страхование здоровья на первичном уровне для тех, кто находится на грани формальной экономики. Однако ограниченность страхового пула создает опасность для программ страхования на местном уровне в аспекте риска кумулятивной стоимости "катастрофических" страховых случаев или страховых случаев, которые повторяются. Одним из возможных вариантов решения этой проблемы может стать создание органической взаимосвязи между программами обязательного страхования и страхования на первичном уровне, что позволит участникам этих программ осуществлять взаимную поддержку и перестраховывать друг друга.

Характерно, что потребности, на которые тратятся государственные средства страховые выплаты, существенно отличаются в разных странах мира. Практически только в США страховка используется на оплату наиболее существенных медицинских услуг. В Канаде, например, личные страховки используются в тех случаях, не покрываются государственными страховками, например, некоторые услуги дантиста. Во Франции они идут на доплату, когда стоимость услуг превышает предусмотренную государственными программами, а в Великобритании личные страховки чаще всего используют, чтобы избежать многолетнего ожидания в очередях, которые существуют в системе государственной медицины.

Учитывая подход к рассмотрению здравоохранения как общественного блага и существования возможностей многоканального финансирования медицины, финансы системы здравоохранения можно определить как специфическую звено финансовой системы государства, характеризующейся совокупностью денежных отношений по формированию и использованию денежных фондов для предоставление услуг по охране здоровья в целях обеспечения жизнедеятельности, воспроизводства и развития населения.

Как свидетельствуют данные таблицы 1, большинство высокоразвитых стран мира стараются придерживаться уровня фактических расходов на сферу здравоохранения не менее 7-8% ВВП. Так, во Франции и Германии расходы на здравоохранение составляют более 10% ВВП; Нидерландах, Италии - более 9% ВВП; Финляндии, Великобритании, Испании, Японии - более 8% ВВП; Словакии, Чехии, Польши - около 6-7 % ВВП. Государственные расходы на здравоохранение из числа общих государственных расходов составляют в этих странах от 13 до 18%, что свидетельствует о достаточно высокой внимание, уделяемое правительства стран к развитию и финансирования здравоохранения.

Рост расходов на здравоохранение в большинстве развитых стран мира за последние годы происходит рекордными темпами. Так, по объему ВВП в среднем по странам ОЭСР расходы на здравоохранение выросли с 5,2% в 1970 г. до 8,8% в 2007 г., а в пересчете на душу населения рост произошел в среднем на 4%. По прогнозам некоторых экономистов, в частности Дэвида Катлера из Гарвардского университета, в недалеком будущем доля ВВП, приходящаяся на здравоохранение, достигнет 30% [15]. Украина же демонстрирует противоположную тенденцию к сокращению государственных расходов на здравоохранение. Так, в течение 2003-2007 гг государственные расходы на здравоохранение в Украине уменьшились с 9,4 до 8,8% от общих государственных расходов. Показатель затрат на здравоохранение как процент от ВВП в Украине один из самых низких среди стран мира - лишь 6,5-7% (меньшими показателями характеризуются только Китай, Узбекистан и большинство стран Африки).

Однако, несмотря на приведенную выше тенденцию роста расходов на здравоохранение в развитых странах мира, удовлетворение уровнем медицинского обслуживания, как это ни парадоксально, снижается. Например, в 1988 году 60% канадцев считали, что модель финансирования медицины Канады, которая позволяет получать большую часть медицинских услуг бесплатно (за счет высокого налогообложения), является одной из лучших в мире. Однако уже в

г. лишь 20% канадцев признали работу национальной службы здравоохранения хорошей, а большинство склонялось к тому, что она нуждается в коренных изменениях [13]. В США в системе финансирования здравоохранения крен наблюдается в сторону частного капитала, в результате чего более 45 млн граждан оказались без медицинской страховки, а значит, и без гарантии получения надлежащей медицинской помощи. В Западной Европе традиционно пытаются идти "третьим путем", следуя системы социального страхования, заложенной еще в конце XIX века Бисмарком. Однако и она далека от идеала, о чем свидетельствует превышение предельно допустимых показателей дефицита бюджета во Франции и Германии, успеха и крайне непопулярные попытки его стабилизации.

Все это заставляет экономистов ставить вопрос о рентабельности инвестиций в здравоохранение, для чего достаточно сравнить изменения их объемов и изменения средней продолжительности жизни. Теоретически имеет прослеживаться четкая корреляционная зависимость - растут расходы, растет и продолжительность жизни. Однако при более детальном изучении проблемы оказывается, что не все так однозначно. Заметнее выросла продолжительность жизни в развитых странах в первой половине

ХХ века: открытие антибиотиков и начало массовой вакцинации помогли преодолеть многие инфекционные заболевания. Со второй половины ХХ века расходы на здравоохранение начали увеличиваться в геометрической прогрессии, а рост продолжительности жизни несколько замедлился. Так, в Великобритании за первые 50 лет ХХ века продолжительность жизни выросла на 20 лет, а за вторые - на 10 [13, 16].

Одной из причин резкого роста расходов на здравоохранение ученые называют развитие новых, крайне дорогостоящих технологий (средняя стоимость разработки нового фармакологического препарата с ввычетом неудачных попыток оценивается в 900 млн долл.). С другой стороны, существует феномен «старения населения», который возник в результате роста продолжительности жизни (приводит к изменению соотношения между теми, кто создает материальные и духовные блага, и теми, кто их потребляет). В частности, в Западной Европе к 2050 г. соотношение людей трудоспособного и пенсионного возраста сократится с 4:1 до 2:1, что приведет к еще большей нагрузке на систему здравоохранения. Еще одним фактором подорожания медицинских услуг является резкое снижение эффективности работы всей системы здравоохранения, особенно отсутствие надежной координации между ее различными звеньями. Так, хронические больные, которых год от года становится все больше, требуют регулярного поддерживающего лечения, а не периодического стационарного, которое зачастую и практикуют. Как показывают специальные исследования [14, 16], взрослый американец получает менее половины всех необходимых медицинских назначений, что только в 2003 г. привело к 57 тыс. летальных исходов. Вместе с тем многие назначений, причем очень дорогих, совершенно неоправданными. Так, в Швеции и Великобритании от 10 до 16% произведенных операций по шунтированию были признаны ненужными.

Что касается Украины, то состояние здоровья населения остается неудовлетворительным, о чем свидетельствуют демографические показатели последних лет. За 2007-2008 гг показатели смертности населения уменьшились, но все еще остаются высокими, при этом показатель рождаемости населения увеличился с 10,2 (2007 г.) - до 11 (2008) на 1000 населения *. Продолжает оставаться неизменной структура причин смерти: болезни системы кровообращения, новообразования внешние причины смерти; болезни органов пищеварения; болезни органов дыхания. Вследствие значительного увеличения количества факторов риска заболеваний, распространения табакокурения, употребления алкоголя и наркотиков, прежде всего среди молодого поколения, остается высоким уровень заболеваемости населения **.

Поскольку система здравоохранения в Украине является комплексной отраслью, то она должна основываться на принципах эффективного взаимодействия многих центральных органов власти на уровне министерств здравоохранения, финансов, экономики, труда и социальной политики, образования и науки, по вопросам чрезвычайных ситуаций и других министерств и ведомств, в подчинении которых сегодня находится более 245 (или 8,8%) медицинских учреждений (всего - 2782 учреждения) и 7% сводного бюджета на здравоохранение в 2009 г. в сравнении с 11,4%, которые предоставляются Министерству здравоохранения.

Можно выделить следующие звенья, участвующие в процессе управления и финансирования системы здравоохранения Украины: 1) государство как субъект властного регулирования экономических отношений в системе здравоохранения, 2) производители медицинских услуг - медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи, 3) потребители медицинских услуг - все население страны 4) плательщики за медицинскую помощь (страховые фонды, лекарственные кассы или государственные органы управления здравоохранением). Понятно, что наиболее существенную роль в процессе управления и финансирования системы здравоохранения играет государство, поскольку, как уже отмечалось, недостатки рынка медицинских услуг в сочетании с цельными представлениями о правах граждан на получение медицинской помощи обусловливают подавляющее необходимость участия государства в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения.

тех пор как Украина обрела независимость, существенных изменений в структуре и организации системы здравоохранения, к сожалению, не произошло, поскольку:

недостаток государственных средств приводит к замещению бесплатной медицинской помощи платной, происходит нерегулируемый и неконтролируемый рост цен на медицинские услуги и распространяется неофициальный рынок оказания медицинской помощи

мероприятия по формированию многоканального финансирования осуществляются медленно

государственные и коммунальные медицинские учреждения продолжают оставаться в статусе бюджетных учреждений, финансируемых по остаточному принципу

Справочно: смертность в 2007 г. - 16,42, в 2008 г. - 16,33 на 1000 населения; рождаемость в 2007 г. - 10,2, в 2008 г. - 11,0 на 1000 населения .

Справочно: заболеваемость в 2007 г. - 70 605,4, в 2008 г. - 70 285,6 на 100 тыс. населения.

происходит ухудшение состояния здоровья населения вследствие снижения уровня жизни и загрязнение окружающей среды

существующая нормативно-правовая база по охране здоровья Украины является несовершенной и полностью соответствует международным требованиям

темпы технической модернизации медицинских учреждений не соответствуют реальным потребностям

заработная плата медицинского персонала остается достаточно низкой и не зависит от объема и качества работы, что приводит к распространению коррупции в этой сфере

услуги частных клиник для большинства населения остаются недоступными.

Итак, недостатки существующей отечественной системы здравоохранения, кардинальные изменения в

социально-экономической сфере, неудовлетворительная экологическая ситуация, критическая демографическая ситуация и состояние здоровья населения требуют неотложного решения актуальных проблем отрасли, совершенствования организации финансирования и улучшения ее деятельности (например, разработка нормативов финансирования на одного жителя района и области, улучшения работы по поиску дополнительных источников финансирования здравоохранения и т.п.). Однако ежегодное увеличение финансирования здравоохранения без введения инструментов повышения эффективности использования ресурсов и мотивации медицинских работников к повышению качества услуг, предоставляемых ими, не позволит улучшить качество медицинского обслужива?? Ния.

Список литературы

ВОЗ деятельности и структура - Режим доступа: http://novynar.com.ua/files/orgamzations.

Ахинов Г.А. Основы экономики общественного сектора: реферат /Г. А. Ахинов. - М.: ТЕИС, 2003. -148 С.

Государственное регулирование экономики: учебное пособие: ч. 2 /[под ред. Петрова А.Н.]. - СПб., 2000. -93 С.

Хеннеланд Г. Здоровье как международная политика - борьба с инфекционными заболеваниями в регионе Балтийского моря /Г. Хеннеланд, Л. Ровэ. - Режим доступа: www.epinorth.org.

Андрущенко В.Л. Финансовая мысль Запада в ХХ веке: теоретическая концептуализация и научная проблематика государственных финансов /Андрущенко В.Л.-Львов: Каменщик 2000.

Бланкарт Ш. Государственные финансы в условиях демократии: вступление в финансовой науки /Бланкарт Ш. - М.: Просвещение, 2000. - 654 с.

Бьюкенен Дж. М. Общественные финансы и общественный выбор: два противоположных видения государства /Дж. М. Бьюкенен, Г. А. Масгрейв, [пер. с англ.]. - М.: Совет Академия, 2004. -175 С.

Downs A. An Economic Theory of Democracy /А.Downs. - New York: Harper and Row Publishers, 1957. - 310 p.

Длугопольський А. В. Теория экономики государственного сектора: учебное пособие /Длугопольський А. В. - М.: Профессионал, 2007. - 592 с.

Длугопольський А.В. Здравоохранение как общественное благо и роль государства в его обеспечении /В. Длугопольський //Галицкий вестник. - 2008. - N ° 1 (16). - С. 116-121.

Schieber G., Fleisher L., Gottret P. Getting real on health fnancing //Finance & Development. 2006. - Vol. 43. - № 4.

Попкова В.Д. Проблемы финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения в Украине /Попкова В.Д., Шипулина Н. А., Ковальчук Г. С. //Экономическое пространство. - 2009. - № 24. - С. 83-89.

Улучшение охраны здоровья: преодоление трудностей //Бюллетень социальной политики. - 2008. - № 6. - Режим доступа: www.issa.int.

Baeza C., Packard T. G. Etendre la mutualisation des risques en matime de sanffi dans les pays en dweloppement: les dMs d'une Solution vers un fnancement par le budget de l'Etat //Revue internationale de sfcuriffi sociale. - 2007. - Vol. 60. - № 2-3. - Pp. 91-110.

Человеческий потенциал механизмы сохранения и развития: монография /[Новикова А.Ф., Амоша А.И., Антонюк В. П. и др.]. - М.: НАН Украины, Институт экономики промышленности, 2008. - 468 с.

Coheur A., ​​Jacquier C., Schmitt-Diabaffi V., Schremmer J. Articulations entre les mgimes Mgaux de sfcuriffi sociale et les mMcanismes de protection sociale а base communautaire: une nouvelle approche prometteuse, 2007 //www.issa.int.





Пошук по ключовим словам схожих робіт: